Behandling med daratumumab injeksjoner ved myalgisk encefalomyelitt/ kronisk utmattelsessyndrom (ME/CFS) - en pilotstudie

Myalgisk encefalomyelitt/kronisk utmattelsessyndrom (ME/CFS) har ukjent etiologi. Sentrale symptomer er fatigue, sykdomsfølelse etter anstrengelser (PEM), søvnforstyrrelser, inadekvat restitusjon, smerter, kognitive symptomer, autonome forstyrrelser. Det er ingen biomarkør, og ingen standard effektiv behandling. Prevalensen er cirka 0,1-0,8%, og tilstanden må skilles fra generell utmattelse som rammer langt flere. ME/CFS rammer 3-4 ganger flere kvinner enn menn, og oppstår hos 70% i etterkant av infeksjon. ME/CFS gir svært lav livskvalitet, og sykdomsgrad varierer fra mild via moderat (husbundet) til alvorlig (vesentlig sengeliggende), og svært alvorlig der pasienten må ha hjelp til alle ADL-funksjoner. Det er betydelige implikasjoner for pårørende, og store samfunnskostnader. Vi tror sykdommen i prinsippet er reversibel; en del pasienter opplever spontan bedring, og noen blir helt friske, men de fleste pasienter har et varierende symptomforløp over mange år. Det er stort behov for kartlegging av sykdomsmekanismer og rasjonelle hypoteser for utprøving av behandling. Vi har siden 2005 observert en rekke pasienter med langvarig ME/CFS som fikk kreft, og som rapporterte gunstige effekter på ME/CFS-symptombildet etter kreftbehandling. Vi har gjennomført flere kliniske studier, med enten det cytotoksiske og immunmodulerende medikamentet cyklofosfamid eller det monoklonale antistoffet rituximab. I en randomisert, dobbeltblind og placebo-kontrollert fase III-studie var det ingen sikker forskjell mellom rituximab- og placebogruppene. Vår samlede erfaring er likevel at undergrupper av ME/CFS pasienter kan ha god effekt av immunmodulerende intervensjon. Vi har nylig oppsummert vår hypotese (Fluge, Tronstad og Mella, Journal of Clinical Investigation, 2021). Vi tenker at ME/CFS oppstår som en abnorm immunrespons etter infeksjon, der B-lymfocytter/ plasmaceller og autoantistoff har betydning. Antistoffrespons etter infeksjon vedvarer og medfører vaskulær dysregulering, med inadekvat autoregulering av blodstrøm i forhold til vevets behov, noe som medfører hypoksi i vevet ved belasting. Slik anstrengelsesrelatert vevshypoksi vil medføre kompensatoriske autonome adaptasjoner, oftest med aktivering av det sympatiske nervesystemet for å opprettholde sirkulatorisk homeostase, samt metabolske tilpasninger for å opprettholde energibalanse. Vi tror at hos noen pasienter skjer produksjon av antistoff fra "tidlige" plasmaceller som påvirkes av rituximab. Hos flertallet skjer imidlertid antistoffproduksjon fra "modne" plasmaceller der en ikke kan forvente effekt av rituximab. De observerte effektene av cyklofosfamid og annen intervensjon, som immunadsorpsjon fra plasma, eller behandling med proteasomhemmer som påvirker plasmacellene, er forenlig med dette. Vi har siden 2016 vurdert mulighetene for å gjøre en pilotstudie med plasmacellerettet behandling med anti-CD38-antistoffet daratumumab. Behandlingen benyttes ved benmargskreft (myelomatose). De siste par år er det flere små studier som har vist gode resultater ved daratumumab til ulike autoimmune sykdommer som har vært refraktære mot andre medikamenter. Det pågår en studie i Norge for pasienter med immunmediert trombocytopeni. Bruk av daratumumab har i disse små studiene hatt en gunstig bivirkningsprofil. Vi ønsker å gjøre en pilotstudie for seks pasienter med moderat til alvorlig ME/CFS med minst 2 års sykdomsvarighet. Designet inkluderer en 12 ukers innkjøringsperiode for å registrere naturlig variasjon i symptombilde, etterfulgt av intervensjon: fire subutane injeksjoner med daratumumab med to ukers mellomrom, og deretter oppfølgning til totalt 12 mnd. Det er tett klinisk oppfølgning, jevnlig bruk av skjema for pasientrapporterte utfallsmål og kontinuerlig registrering av fysisk aktivitet (skritt per døgn) og hvilepuls med Fitbit-klokke. Det blir også tatt blodprøver for lagring i forskningsbiobank.